Die eidgenössische Kommission für Sucht und Prävention forderte im Juni 2024 Versuche zur Kokainabgabe. Doch fehlt die medizinische und damit auch die rechtliche Grundlage für Menschenversuche mit Kokain. Auch in der Schweiz werden die ungelösten Teile der Drogenprobleme wieder sichtbarer und zeigen ihre Dringlichkeit. Die medizinische Versorgung bei Opioiden funktioniert noch immer effizient genug, beim problematischen Kokainkonsum dagegen nicht. Insbesondere fehlt eine sichere Darreichungsform. Diese Galenik fehlt für Kokain und teilweise auch für Opioide.

Durch Inhalation können Substanzen bis in die Alveolen gebracht und dort ohne Verletzung der körperlichen Integrität ins Blut aufgenommen werden und sofort wirksam werden. Die Inhalation von Medikamenten und Drogen ist gegenüber der Injektion aus medizinischer Sicht grundsätzlich sicherer.

Drogeninjektion war Anfang 90-er Jahre in der Schweiz die häufigste Konsumform von Heroin und Kokain. Es war darum ein Ziel der Pilotprojekte zur Verschreibung von Betäubungsmitteln ProVe, gefährliche Konsumformen vermeiden zu helfen. Es wurden darum inhalierbare Zuerbeitungen von Heroin und in einem kleinen Vorversuch auch von Kokain erprobt.

Das Bundesamt für Gesundheit BAG erlaubte im Rahmen seiner ProVe-Versuche keine tabakhaltigen Zigaretten. Als Basis wurden statt dessen Waldmeisterzigaretten verwendet. Waldmeisterkraut heisst lateinisch Asperula odorata aber stinkt in Wirklichkeit fürchterlich und trocknet die Schleimhäute aus. Asperula odorata war traditionell im Corpus der legalen Heilmittel enthalten aber seit hundert Jahren nicht mehr im Gebrauch; die Risiken waren unerforscht, aber politisch unverdächtig. Die Waldmeisterzigaretten wurden vom BAG für die Versuche manuell hergestellt und mit 100 mg Heroin für «Sugaretten» bzw. 100 mg Kokain für «Cocqueretten» getränkt.

Als die vom BAG gelieferten heroinhaltigen Sugaretten aus Waldmeisterkraut nach wenigen Monaten bei einer meiner Patientinnen eine Krebsvorstufe (Gaumendachdysplasie) hervorriefen, wurden die Versuche mit Inhalativa auf meinen Antrag hin durch die Safety Assurance Groupe der ProVe beendet. Plötzlich konnte den Patientinnen und Patienten keine inhalierbaren Angebote mehr gemacht werden. [1]

Nur wenige Patienten verliessen wegen diesen Problemen das Versuchs-Programm. Weiterhin konnte in den Räumen der Versuchsbetriebe legales hochwertiges Heroin gespritzt werden. Viele spritzten sich das Heroin wieder vermehrt. Um die gefährlich hohe Zahl an Injektionen zu minimieren, wurden schluckbare Heroin-Zubereitungen angeboten.

Diaphin® ist in der Schweiz der Markenname von Heroin; chemisch heisst der Stoff Diacethyl-Morphin und Junkies sprechen von Sugar. Diaphin-Retard Tabletten enthalten Heroin in einer Pentasulfat-Matrix, genauso wie die Morphin-Retard Tabletten. Beim Schlucken von Morphin oder Heroin kann kein Unterschied gespürt werden.

Warum konnten die meisten Patienten mit Herointabletten zufrieden gestellt werden? Warum gibt es Diaphin Tabletten überhaupt? Diaphintabletten sind nur deswegen bei vielen Opioidabhängigen beliebt, weil sie das heimliche Sniffen und sogar Heroin-Injektionen ermöglichen. Es gibt keinen anderen Grund für Herointabletten.

Der Unterschied zwischen Morphin und Heroin kann nur bei schnell wirksamen Einnahmeformen erkannt werden. Auch der erfahrenste Junkie kann geschlucktes Diacetyl-Morphin nicht von Morphium unterscheiden. Auf dem Weg vom Magen-Darm-Trakt ins Blut und ins Gehirn verwandelt sich jedes Diacetyl-Morphin-Molekül in einfaches Morphin; im Gehirn wirkt immer nur Morphin. Nach der oralen Einnahme findet man im Blut gar kein Heroin, nur Spuren der Abbauprodukte Mono-Acethyl-Morphin, 3-MAM und 6-MAM.[2]

Höhere Dosen von injiziertem Morphin sind unerträglich. Heroin dagegen kann hochdosiert gespritzt werden. Hochdosiert gespritztes Morphin setzt im Blut aus den Mastzellen grosse Mengen von Histamin frei. Die durch Morphin erzeugte Histaminreaktion äussert sich durch ein wie von Nadeln im ganzen Körper brennendes Stechen und sogar Kollaps. Heroin verursacht nur geringe Histamin­reaktionen; intravenös verabreichtes Heroin verschwindet in wenigen Sekunden aus dem Blut ins Gehirn, bevor es sich im Blut zu Morphin umwandeln und eine starke Histaminreaktion verursachen kann. Auch durch die Bluthirnschranke hindurch wird Heroin in Morphin verwandelt.

Mit Säure aufgekochte, aus der Folie gerauchte, gesniffte oder gespritzte Diaphin-Tabletten erzeugen einen geilen Flash. Viele süchtige Patienten kennen die einfachen Tricks, mit denen aus der Pentasulfatmatrix der Diaphin-Retard Tabletten das Heroin zum Fixen, Sniffen oder Rauchen gelöst werden kann.

Polytoxikomane Patienten in Zürich prahlten im Frühjahr 2024 vor Medienleuten, dass sie ihre Ärzte leicht dazu bringen könnten, sie mit unnötig hohen Dosen von Heroin zu versorgen. Den nicht benötigten Teil ihrer Take-home-Dosis an Diaphin-Tabletten würden sie auf dem Schwarzmarkt gegen Kokain tauschen.

Herointabletten zeigen die Korrumpierbarkeit der Medizin im Drogenkrieg exemplarisch. Herointabletten waren als provisorische Massnahme gedacht aber wurden zu einer Dauerlösung. Obwohl Inhalativa für Opioidabhängige attraktiv waren und gut kontrolliert werden konnten, wurden sie nicht weiter erprobt. Das Fehlen von Inhalativa könnte sich als Achillesferse des Versorgungssystems für Abhängige von Opioiden und Kokain erweisen.

Unter dem Eindruck der vorzeitig abgebrochenen Inhalationsversuche der ProVe haben Marco Peng[3] und ich schon sowohl für Opioide als auch für Kokain und andere Stimulantien Inhalations-Sprays vorgeschlagen. Die Systeme zur Kaltinhalation von liposomiertem Kokain bzw. Heroin wollten wir «Cocisafe» und «Sugarsafe» nennen.[4] Psychotrope Substanzen sind in der Regel ambophil; sie lösen sich sowohl in wässerigen Lösungen als auch in fettigen Ölen. Sowohl Kokain als auch Heroin oder Opioide wie Fentanyl oder Nicaten können in 4-5µm kleine, Liposomen genannte Fettkügelchen verpackt werden und mittels dosierbarem Spray in wirksamen Quantitäten kalt inhaliert werden.

Aber was ist nun mit den Kokainversuchen? Die Risiken von Kokain und anderer Stimulantien sind einerseits geringer aber andererseits medizinisch weniger einfach kontrollierbar als die Risiken von Opioiden wie Heroin. Die akute Wirkung von Kokain kann insbesondere Herzinfarkte und Hirnschlag verursachen.

Peroral kann Kokain von den meisten Menschen aus Blättern gekaut oder als Tee geschluckt werden. Das Kauen oder Trinken von Kokablättern erzeugt für viele Süchtige keine genügende Wirkung. Die Risiken sind kurz oder mittelfristig gering. Die Langzeit-Wirkungen von geschlucktem Kokain auf die Gesundheit sind nicht erforscht.[5]

Pernasal, beim Sniffen durch die Nase, verursacht Kokain langfristig Schäden an der Schleimhaut der Atemwege. Diese führen selten zu Todesfällen. Kokain hat eine direkte vasokonstriktorische Wirkung, die zu Entzündungen des Zahnfleisches, der Nase, der Nasennebenhöhlen, des Rachens und der Bronchien führt und zu Nekrosen der Nasenscheidewand oder des Gaumendachs, Bronchitis und Lungenentzündung führt. Wenn die Vasokonstriktion nachlässt, öffnen sich die Gefässe überschiessend und die Schleimhäute beginnen zu triefen. Das verursacht vermehrtes Sekret im Nasenrachenraum, den typischen Kokainschnupfen und den sogenannten post-nasalen Drip. Kokain hat zudem eine lokalanästhesierende Wirkung, welche Aspiration und damit Bronchitis und Pneumonie begünstigt. Die pernasale Applikation von Kokain ist medizinisch nicht zu empfehlen.

Das Fixen von Kokain, ist wie das Spritzen aller Drogen, kurz- und langfristig die gefährlichste Konsumform. Kokainfixen führt über kurz oder lang zu eitrigen und letztlich tödlichen Infektionen. Die direkte Applikation von Kokain aus im Körper implantierten Depots ist eine nahe liegende Idee. Technische Lösungen für die Dosierung sind beispielsweise für Insulin bei Diabetikern weit fortgeschritten. Leider sind diese Depots für Kokainsüchtige gefährlich; sie müssen durch die Haut hindurch, mittels steriler Injektionen befüllt werden. Erfahrungen bei an Krebs oder Aids erkrankten Injektionsdrogenkonsumenten zeigen, dass Depotsysteme (Port-a-Cath) bei, nach wenigen Monaten praktisch ausnahmslos mit lebensbedrohlichen Eitererregern infiziert sind.

Die meisten Kokainkonsumentinnen und Konsumenten können ihren Konsum einigermassen selbst kontrollieren, beschränken, nach dem ersten Crash lange pausieren oder ganz beenden. Aber der gesamtgesellschaftliche Schaden des illegal organisierten Kokainmarktes ist trotzdem inakzeptabel, vor allem wenn wir an die weltweiten Dimensionen des Drogenkrieges denken. Kein Zweifel, auch Kokain könnte sicherer und für die Gesellschaft weniger schädlich konsumiert werden, als dies der von der Mafia und Staat dysfunktional kontrollierte Markt erzwingt.

Kokain verursacht weltweit unermessliches Leid, durch Kriege, soziale und gesundheitliche Schäden. Der weltweite Handel mit Kokain wird durch einen dysregulierten Markt abgewickelt. Dieser ist kaum auf die Bedürfnisse der Konsumenten und schon gar nicht auf die Bedürfnisse der Gesellschaft ausgerichtet. Auf allen Ebenen handeln gewaltbereite Akteure aller Art.

Die Dringlichkeit eines sicheren Marktes für Kokain ist aus individueller Konsumentensicht und aus gesamtgesellschaftlicher Nowendigkeit offensichtlich. Die kontrollierte Abgabe von Kokain wird drogenpolitisch oft gefordert. Aber eine publikumswirksame Politik braucht keinen problembezogenen Erfolg. Politiker mögen mit der Forderung nach einer Kokainabgabe bei ihrer Klientel punkten, aber ob sie damit etwas Gutes und Nachhaltiges bewirken? Die politische Forderung nach Kokainversuchen verkennt die realen Probleme meist grundlegend.

Im Rahmen der ProVe-Versuche des schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit BAG wurden nicht nur inhalierbare Heroin-Zubereitungen, sondern auch Kokain-Inhalativa erprobt.[6] Süchtige können Heroin unter adäquat kontrollierten Bedingungen weitgehend sicher konsumieren. Die Versuche mit Kokain dagegen blieben präliminär. Warum nicht die erfolgreichen Versuche der Heroinabgabe der Neunziger Jahre einfach mit Kokain wiederholen?

Für Kokain gibt es zur Zeit keine sichere Galenik, keine Zubereitungen und Abgabemodalitäten, welche sowohl den Bedürfnissen der Konsumenten als auch der medizinischen Sicherheit gerecht werden könnten. Ohne sichere Galenik und gesicherte Dosierung ist die Kokainabgabe nur die gefährliche Forderung von politischen Hasardeuren.

Robert Hämmig[7], der Autor[8] und andere Kollegen aus dem VSD, Verein Schweizerischer Drogenfachleute, schlugen Ende der Achtziger Jahre Versuche zur diversifizierten Abgabe von Suchtdrogen vor[9]. Die Vorschläge waren wissenschaftlich begründet[10] [11]. Nach heutigen Massstäben war das vor 30 Jahren vorhandene Wissen für einen Grossversuch allerdings ungenügend. Mangels einer adäquaten Galenik mussten die im Auftrag des BAGs durchgeführten ProVe-Versuche mit inhaliertem Kokain abgerbochen werden.

Die ProVe-Versuche zeigten, dass sowohl die Inhalation von Heroin als auch von Kokain ärztlich kontrolliert werden kann und für die Abhängigen ein attraktives Angebot darstellen kann. Die Entwicklung von sicheren inhalativen Zubereitungen für Heroin aber vor allem für Kokain ist aus medizinischer Logik von grösster Dringlichkeit. Das bedarf der Erklärung, denn die Inhalation von Kokain als Crack, Pasta base de coca oder Freebase ist nicht frei von erheblichen gesundheitlichen Gefahren.

Die Kokainaufnahme in den Alveolen, den Lungenbläschen, ist wenig riskant, wenn die höher gelegenen, übrigen Atemwege geschont werden können, und wenn die Dosis präzise kontrolliert werden kann. Die Gesamtoberfläche der Alveolen der Lunge ist um ein Vielfaches grösser als in den übrigen Atemwegen; in wenigen Sekunden können dort grosse Mengen von Drogen präzise dosiert ins Blut aufgenommen werden.

Kardio- und zerebrovaskulär vorbelastete Menschen können durch plötzliche Wirkungen vor allem durch Rauchen oder Spritzen von Kokain in unmittelbare Lebensgefahr geraten. Diese Risiken werden durch das Alter und andere gesundheitliche Risiken wie Nikotin, Diabetes oder Bluthochdruck verstärkt. Eine sorgfältige ärztliche Kontrolle des Gesundheitszustandes und der zur Wirkung gelangenden Kokaindosis kann diese Risiken möglicherweise genügend vermindern.

Sniffen, Rauchen und Spritzen von Kokain, also pernasaler Konsum, die Inhalation von heissen oder krebserzeugenden Gasen und Zusatzstoffen, und die Injektion von Kokain sind medizinisch nicht akzeptabel. Eine medizinisch und gesellschaftlich wünschbare Kokainabgabe muss folgenden Anforderungen genügen:

• Die ideale Kokainabgabe kann die Effekte aller Konsummuster und Konsumarten von Kokain imitieren.
• Die Effekte müssen mindestens so attraktiv sein, wie die Effekte, welche der Kokainkonsument und erst recht der Kokainabhängige gewohnt ist. D.h. die wirksame Dosis muss vergleichbar gross sein und im Gehirn vergleichbar schnell anfluten.
• Die Risiken müssen medizinisch kontrollierbar sein. Per nasaler Konsum, die Inhalation von heissen oder krebserzeugenden Gasen und Zusatzstoffen, und die Injektion von Kokain, das Sniffen, das Rauchen und Spritzen sind also medizinisch nicht akzeptabel.
• Die Dosis und die korrekte Verwendung des abgegebenen Kokains müssen kontrollierbar sein.

Wie bringt man Kokain in genügender und präzis kontrollierter Dosierung in die Alveolen?

Könnte man Vaporizer verwenden? Kokaindampf kann einfach durch elektrische Erwärmung erzeugt werden. Ein Vaporizer kann zur Dosierung präzise gesteuert werden; eine technische Kontrolle ist machbar. Kokaindampf vermindert im Vergleich zu Cocqueretten einen Teil der unerwünschten Effekte an den Atemwegen. Die chronischen Effekte von heissen Kokaingasen sind aber nicht genau bekannt. Effekte in den oberen Atemwegen werden mit Vaporizern vermutlich nicht sicher genug vermieden. Die lokalanästhetische Kokain-Wirkung könnte zudem schädliche Effekte von Kokaindampf im Nasenrachenraum maskieren.

Die Inhalation von heissen Kokaingasen erzeugt Schäden an den Bronchien und in den ganzen Atemwegen, welche langfristig inakzeptabel sind. Vaporizer mögen eine einfach, billige Lösung der Probleme mit einer Kokainabgabe versprechen, sind aber medizinisch nicht vertretbar, bleiben provisorisch und rechtlich prekär. Nur medizinisch einwandfreie Produkte können in eine normale Marktordnung integriert werden.

Kaltinhalation von Kokain: Inhalationssysteme sind für eine medizinisch vertretbare Kokainverschreibung und Kokainabgabe unverzichtbar. Durch Liposomierung können mikroskopisch kleine, von einer dünnen Fettschicht überzogene kokainhaltige Bläschen erzeugt werden. Wenn wir Kokain in Form von 4-5 µm grossen Liposomen direkt durch kalte Inhalation in die Lungenbläschen bringen, sind die durch die Konsumform bedingten Risiken vermeidbar. Schon Mitte der Neunziger Jahre wurde die Kaltinhalation von Kokain mit einem Spray vorgeschlagen[12]. Der Spray muss durch ein Fingerprint-Erkennungssystem gesichert werden. Nur die Konsumentin oder Konsument selbst kann die Dosis aus dem Gerät beziehen. Der Arzt kann die erlaubte, weil sichere Dosierung in seiner Sprechstunde aufgrund von sicheren Dosierungsschemen programmieren.

Für die Kokainabgabe im Medizinalsystem müssen Abgabetools geschaffen werden, die einerseits den süchtigen Bedürfnissen genügende Dosierungen ermöglichen und andererseits gefährlichen Exzesskonsum beschränken. Kaltinhalation, Fingerprint-Erkennung und elektronische Programmierung könnten dies gewährleisten. Erprobte Dosierungsmuster können vom Arzt individuell an die Vielzahl von Bedürfnissen passend aus einem Katalog von proprietären erprobten Dosierungsprogrammen verordnet werden.

Die Entwicklung sicherer Dosierungsschemen für die Kokainabgabe erfordert ausgedehnte wissenschaftliche Versuche. Nur Produkte deren Qualität alle normalen Standards der medizinischen Marktordnung erfüllt, werden eine reguläre Drogenabgabe durch das Medizinalsystem erlauben. Die Entwicklung und Markteinführung eines sicheren Kokainabgabesystems ist ein Projekt mit Kosten von zwei- eher dreistelligen Millionen Franken bzw. Euros. Diese Aufwendungen sind ein Nichts im Vergleich zu den gesamtgesellschaftlichen und weltweiten Kosten des Drogenkrieges.

Medizinische Versuche an Menschen müssen wissenschaftlich konzipiert werden, von der Ärzteschaft, nicht von der Politik. Versuche mit Substanzen an Menschen sind nur dann wissenschaftlich, wenn sie von medizinischen Fragestellungen und Grundlagen ausgehen. Der Staat, die Politik kann die ethischen Massstäbe und die rechtlichen Grundlagen setzen und überprüfen. Politisch konzipierte Menschenversuche dagegen, sind unwissenschaftlich, unethisch und dadurch grundsätzlich illegal.

Kokainversuche ohne sichere Galenik und Dosierungsschemen sind unstatthaft.

---

[1] In: Rihs-Middel M, Lotti H, Seidenberg A: Aerztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln: Praktische Umsetzung und wichtigste Ergebnisse, Bundesamt für Gesundheit, Verlag Hans Huber Bern, 2002, ISBN 3-456-82910-8

[2] Rudolph Brenneisen et.al., Analytik, Pharmakokinetik und Galenik von Heroin. In: Rihs-Middel M, Lotti H, Seidenberg A: Aerztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln, Verlag Hans Huber Bern, 2002

[3] Marco Peng 1957-2008, Psychologe und Software-Ingenieur der ProVe-Versuche

[4] Peng M, Seidenberg A, https://seidenberg.ch/2020/cocisafe-fuer-eine-sichere-kokainabgabe/. https://seidenberg.ch/wp-content/uploads/2020/11/Cocisafe-ED.pdf

[5] Zu befürchten sind die bei anderen Stimulantien beobachteten vaskulären Krankheiten. Die chronische Engstellung von Gefässen könnte namentlich Bluthochdruck, Raynaud-Syndrom, und Schäden am Herz, Nieren und Gehirn verursachen.

[6] Gianni Zarotti in Rihs-Middel M, Lotti H, Seidenberg A: Aerztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln: Praktische Umsetzung und wichtigste Ergebnisse, Bundesamt für Gesundheit, Verlag Hans Huber Bern, 2002, ISBN 3-456-82910-8

[7] Robert Hämmig, Giftscheinmodell, Plan zur kontrollierten Abgabe von Betäubungsmitteln, 1985

[8] Seidenberg A: Drogenpolitik/Aids-Politik. Schweiz Ärztezeitung, 1987, 68: 171

[9] VSD, Verein Schweizerischer Drogenfachleute forderte 1987 mit seinen «Perspektiven einer neuen Drogenpolitik» die «ärztlich kontrollierte Opiatabgabe: Angebote zum Schlucken, Inhalieren und zum Injizieren von Opioiden und Kokain» und legte 1990 seinen detaillierten «Versuchsplan zur diversifizierten Drogenverschreibung und Drogenabgabe» vor.

[10] Annie Mino, Analyse scientifique de la littérature sur la remise contrôlée d’héroïne ou de morphine Expertise fédérale, Office fédéral de la santé publique, septembre 1990

[11] Siegel R.K. 1982: Cocaine Smoking, Journal of Psychoactive Drugs, Haight Ashbury Free Medical Clinic, San Francisco 1982:14(4):271-359: Monographie über das Rauchen von Kokain.

[12] André Seidenberg und Marco Peng, Cocisafe: https://seidenberg.ch/cocisafe-ed/ und Seidenberg 1995, Kokain-Memo: https://seidenberg.ch/wp-content/uploads/2024/02/Kokain-Memo-1995.pdf